독성전문가 인증시험 응시원서

성 명	홍길동 (洪吉動, Hong Gil Dong)					(최근 2년내 사진 첨부)
주민등록번호
전 화		이동전화
팩 스		E-mail
소 속		직 책
주 소 (직장)	(000-000) *
주 소 (자택)	(000-000) *
학 력	1000년 00월 00대학교 00대학 학사(B.Sc.) 졸 1000년 00월 00대학교 대학원 00학과 석사(M.Sc.) 졸, 지도교수: 1000년 00월 00대학교 대학원 00학과 박사(Ph.D.) 졸, 지도교수: *증빙자료 첨부
경 력 (최근 5년간)	0000년 - 현재 (소속, 직책) 0000년 - 현재 (소속, 직책) 0000년 - 현재 (소속, 직책) 0000년 - 현재 (소속, 직책) *증빙자료 첨부
독성전문가 지원 사유	과거 및 미래의 활동 영역 및 계획, 독성분야 활동에 대한 의지 등을 간략히 서술 * 공간이 부족한 경우 별지 사용 가능
소속기관 정보	기관장 성명		기관장 연락처
			대표기관 E-mail

위의 사실은 틀림없음.

2010 년    월     일

위 본 인 :                          (인)